DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP KHUSUS (ICU , ICCU , NICU , DAN PICU)
| JENIS PELAYANAN | JASA SARANA RS | JASA PELAYANAN | TARIF |
| RAWAT INAP | |||
| Akomodasi | Rp. 210.000 | Rp. 210.000 | |
| Visit Dokter Umum | Rp. 40.000 | ||
| Visit Dokter Spesialis | Rp. 85.000 | ||
| Konsultasi antar Dokter Spesialis | Rp. 85.000 | ||
| Konsultasi Dokter Spesilias | Rp. 130.000 | ||
| Konsultan Ahli | Rp. 70.000 | Rp. 70.000 | |
| Asuhan Keperawatan Kategori IV | Rp. 80.000 | Rp. 80.000 | |
| Asuhan Keperawatan Kategori V | Rp. 100.000 | Rp. 100.000 | |
| Rekam Medik | Rp. 9.000 | Rp. 10.000 | Rp. 19.000 |
| TINDAKAN MEDIK NON OPERATIP (TIMNO) TERENCANA | |||
| Sederhana | Rp. 29.000 | Rp. 37.000 | Rp. 66.000 |
| Kecil I | Rp. 57.000 | Rp. 59.000 | Rp. 114.000 |
| Kecil II | Rp. 114.000 | Rp. 118.000 | Rp. 232.000 |
| Sedang I | Rp. 229.000 | Rp. 295.000 | Rp. 524.000 |
| Sedang II | Rp. 324.000 | Rp. 368.000 | Rp. 692.000 |
| Besar | Rp. 419.000 | Rp. 385.000 | Rp. 804.000 |
| Canggih | Rp. 571.000 | Rp. 750.000 | Rp. 1.321.000 |
| Khusus I | Rp. 666.000 | Rp. 1.500.000 | Rp. 2.166.000 |
| Khusus II | Rp. 1.333.000 | Rp. 2.500.000 | Rp. 3.833.000 |
| Khusus III | Rp. 1.333.000 | Rp. 2.500.000 | Rp. 3.833.000 |
| Super Khusus | Rp. 2.666.000 | Rp. 3.000.000 | Rp. 5.666.000 |
